Prénom *

Nom *

Profession *

Email *

Téléphone *

Déclare souhaiter adhérer au réseau GLOBAL PHYSIO PRÉVENTION en qualité de membre dans le cadre d’une volonté de diversification d’activité.

Nom du cabinet

Mail du cabinet *

Téléphone du cabinet

Nombre de personnes au sein du cabinet

Quelles sont vos spécialisations

Autres ( Précisez) ...

Quels sont les équipement présents dans votre cabinet

Autres ( Précisez) ...

Senior (%)

Sportif (%)

Lambdas (%)

Hommes (%)

Femmes (%)

Handicapés (%)

Avez vous mis en place une activité Sport -Santé ? *

Pratiquez vous des prestations Hors-Convention ? *

Si oui, lesquelles...

Je peux résilier cette adhésion à ma convenance sur simple demande par mail.

J’accepte de faire partie des thérapeutes référencés au Réseau GLOBAL PHYSIO PRÉVENTION

Je souhaite recevoir les informations régulières en lien avec cette adhésion.

J’accepte que le réseau utilise mon nom et image dans le cadre de sa communication.

Merci pour votre confiance !

Nous vous remercions de nous avoir contactés. L'un de nos collègues vous répondra dans les plus brefs délais !

Bonne journée !

Merci pour votre confiance !

Nous vous remercions de nous avoir contactés. L'un de nos collègues vous répondra dans les plus brefs délais !

Bonne journée !

Produits recommandés

Electronics And Accessories example products